- Первый год после ампутации делится на три неравные части: заживление, формирование культи и обучение ходьбе на протезе. Пропустить или ускорить первую часть нельзя — от неё зависят две следующие.
- Три вещи, которые решаются дома и стоят дороже всего остального: культя должна лежать прямо, руки должны работать, вторая нога должна быть цела. Ни одна из них не требует денег, но каждую регулярно упускают.
- Протеза не будет ещё несколько месяцев. Передвигаться человеку нужно уже завтра, и это делается на коляске, а позже — на ходунках или костылях.
- Боль в ноге, которой нет, — распространённое явление, а не странность. Её лечат, и лечат тем успешнее, чем раньше начали.
- Материал справочный: уровень нагрузки, сроки и готовность к протезированию определяет лечащий врач.
Первый месяц по неделям
Когда операция уже позади, самый частый вопрос звучит так: «А что теперь?». Врачи говорят про перевязки и швы, реабилитологи — про упражнения, а общей картины никто не даёт. Соберём её.
Обезболивание, дренаж, перевязки. На вторые-третьи сутки поднимают: сначала сесть, потом пересесть в кресло. Начинается профилактика тромбозов и пролежней. Уже здесь важно, чтобы культя лежала ровно, а не на подушке.
Швы ещё стоят или их снимают в конце периода. Дома должна быть коляска — не «потом закажем», а к моменту, когда человек переступает порог. Начинаются упражнения для рук и здоровой ноги.
Швы сняты, начинается бинтование или ношение чехла. Человек осваивает пересаживание, гигиену, самостоятельные перемещения по квартире. Оформляется направление на медико-социальную экспертизу.
Отёк уходит, культя становится конической. Появляются ходунки или костыли для передвижения по квартире. Первая консультация протезиста — самое время, даже если документы ещё в процессе.
Дальше начинается второй этап — примерочный протез, обучение и подгонка, — но о нём подробно ниже. Пока запомним главное: первый месяц выглядит скучно, а определяет очень многое.
От чего зависит, будет ли человек ходить
Ответ на этот вопрос складывается из четырёх слагаемых, и уровень ампутации — только одно из них.
Уровень. Чем ниже, тем проще. При ампутации в пределах стопы опора сохраняется, и после заживления человек ходит в специальной обуви. При ампутации голени сохранено колено — это принципиально: собственный сустав управляет протезом лучше любого механизма, и ходьба обходится примерно на четверть дороже по энергии, чем обычная. При ампутации бедра колено заменяет протезный узел, энергозатраты вырастают почти вдвое, и обучение занимает больше времени.
Состояние сердца и сосудов. Часто именно оно, а не культя, определяет исход. Ходьба на протезе — серьёзная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Человек с тяжёлой сердечной недостаточностью может физически не выдержать её, даже если культя идеальная.
Вторая нога. Если она болит, отекает или на ней уже есть трофические изменения, опираться на неё при обучении тяжело. Поэтому её состояние оценивают наравне с культёй.
Готовность самого человека. Самое неочевидное слагаемое. Освоение протеза — это ежедневная работа месяцами, через дискомфорт и неудачи. Люди с мотивацией и поддержкой семьи проходят этот путь почти всегда, даже в пожилом возрасте. Люди, оставшиеся один на один с депрессией, чаще останавливаются на коляске.
Иногда самое разумное решение — не бороться за протез любой ценой, а подобрать хорошую коляску и выстроить вокруг неё удобную жизнь. Самостоятельность измеряется не способом передвижения, а тем, что человек может делать сам: готовить, выходить на улицу, ездить к врачу, работать.
Почему ногу не удалось сохранить
Этот вопрос семьи задают снова и снова, иногда годами. Понимание причины важно не для того, чтобы искать виноватых, а для того, чтобы правильно защитить вторую ногу.
Диабет. Самая частая причина. Механизм известен: нервы теряют чувствительность, человек не замечает повреждения, рана уходит вглубь, добирается до кости. К моменту, когда становится больно, спасать чаще всего уже нечего. Подробно мы разбирали это в материале про диабетическую стопу.
Атеросклероз артерий ног. Просвет сосудов сужается, ткани перестают получать кровь. Сначала боль при ходьбе, потом в покое, потом почернение пальцев. Если восстановить кровоток не удалось или он восстановлен слишком поздно — ампутация становится единственным выходом.
Травма. Тяжёлые повреждения с размозжением, при которых конечность нежизнеспособна. Здесь всё происходит в первые часы и без периода ожидания.
Инфекция. Гангрена, остеомиелит, флегмона, не поддающаяся лечению. В этих случаях операция спасает жизнь.
Опухоли. Редкая, но существующая причина: злокачественные образования костей и мягких тканей.
Практический вывод один: при сосудистой и диабетической причине история не закончена. Вторая нога находится под тем же риском, и профилактика на ней должна начаться немедленно, а не когда появится первая ранка.
Культя: как за ней ухаживать
Культя — это не «то, что осталось», а рабочий орган, которому предстоит носить вес тела в гильзе протеза. Её готовят к этой работе несколько месяцев.
Что происходит с формой. Сразу после операции культя отёчная и по очертаниям похожа на грушу. Для протеза нужна другая форма — коническая, сужающаяся к концу, с равномерно распределёнными мягкими тканями. Переход от одной формы к другой называют формированием, и главный инструмент здесь — постоянное давление.
Компрессия. Культю бинтуют эластичным бинтом или надевают компрессионный чехол. Это делают ежедневно и подолгу — практически круглосуточно в первые недели, снимая на гигиену. Компрессия уменьшает отёк, ускоряет формирование, снижает боль и приучает ткани к давлению.
Как бинтуют правильно:
- Плотнее у конца культи, слабее к верху — так отёк выдавливается вверх, а не запирается внизу.
- Бинт накладывают по диагонали, восьмёркой; круговые витки с равномерным натяжением создают перетяжку и нарушают кровоток.
- Никаких складок и заломов: они оставляют вдавленные полосы, которые потом мешают в гильзе.
- Проверяют пальцы и цвет кожи: посинение, похолодание, пульсирующая боль — снять и перебинтовать слабее.
- Перебинтовывают несколько раз в день: бинт сползает и теряет натяжение.
Гигиена. Ежедневное мытьё тёплой водой с мягким мылом, тщательное просушивание, особенно в складках рубца. Никакого спирта на зажившей коже. После заживления — лёгкий массаж рубца: его смещают пальцами в разные стороны, чтобы он не прирос к подлежащим тканям и не мешал при ходьбе в протезе.
Ежедневный осмотр. Цвет, температура, потёртости, участки покраснения, которые не проходят. На культе любая мелочь важнее, чем на здоровой коже: она будет находиться в замкнутом пространстве гильзы, где мелкая потёртость за день превращается в рану.
Усиливающаяся боль, растущий отёк культи, покраснение, распространяющееся вверх, гнойное отделяемое, неприятный запах, температура выше 38. Отдельно: внезапная одышка, боль в груди, частое сердцебиение — это может быть тромбоэмболия, и здесь вызывают скорую, а не ждут утра.
Положение культи: ошибка, которая стоит протеза
Существует ошибка, которую совершают почти все семьи, действуя из лучших побуждений: под культю подкладывают подушку. Так удобнее, боль меньше, отёк вроде бы спадает. За несколько недель в согнутом положении капсула сустава и мышцы укорачиваются, и сустав перестаёт разгибаться. Это называется контрактурой.
При ампутации голени контрактура развивается в колене, при ампутации бедра — в тазобедренном суставе. Последствия одинаковые: протез рассчитан на прямую конечность, и если сустав не разгибается, ходьба получается кривой, неустойчивой и энергозатратной. В части случаев протезирование откладывают до разработки сустава, а иногда признают нецелесообразным.
Разработать сформировавшуюся контрактуру трудно и долго. Не допустить — просто и бесплатно:
- Культя лежит ровно. Валик, если нужен, кладут под всю конечность, а не под колено.
- Лежание на животе по 15–20 минут несколько раз в день — обязательная процедура при ампутации бедра.
- В коляске культю держат на опоре в разогнутом положении, а не свешивают.
- Не сидеть часами без перерыва: каждый час — смена положения и разгибание.
- Ежедневные упражнения на разгибание, показанные реабилитологом.
Спросите у врача, как правильно расположить культю именно в вашем случае, и попросите показать. В подавляющем большинстве ситуаций ответ будет один: прямо, без подушки под суставом.
Боль в ноге, которой нет
Практически все люди после ампутации ощущают отсутствующую конечность. Мозг годами хранил её карту, и одномоментно она не стирается. Важно разделять два явления.
Фантомные ощущения — чувство наличия ноги, положения стопы, движения пальцев, зуда, тепла. Неприятно и странно, но не больно. Со временем ослабевает.
Фантомная боль — жжение, прострелы, ощущение судороги в отсутствующих пальцах. Может быть постоянной или приступообразной, усиливается на холоде, при усталости, недосыпе и стрессе.
Боль в культе — отдельная история: её причиной бывает рубец, неврома на конце нерва, давление гильзы, воспаление. Врачу важно знать, где именно болит, поэтому описывайте точно.
Чем лечат фантомную боль:
- Препаратами для нейропатической боли — обычные анальгетики здесь малоэффективны, назначение делает врач.
- Компрессией культи: плотный чехол часто снижает интенсивность.
- Зеркальной терапией: человек видит в зеркале отражение здоровой ноги на месте отсутствующей и выполняет движения. Метод простой и с подтверждённой пользой.
- Массажем и десенсибилизацией культи: прикосновения тканями разной фактуры переучивают нервную систему.
- Ранней ходьбой на протезе — у многих боль уходит, когда культя получает физиологичную нагрузку.
- Нормализацией сна: недосып усиливает любую хроническую боль.
Ключевое правило: не терпеть. Чем дольше боль существует, тем прочнее она закрепляется в нервной системе и тем сложнее её лечить.
Уровни ампутации: что стоит за словами в выписке
В выписке уровень обозначен сухо: «ампутация на уровне средней трети голени», «экзартикуляция пальца», «ампутация бедра». Разберём, что каждая формулировка означает для повседневной жизни.
Человек продолжает ходить, но распределение нагрузки на подошве меняется. Появляются новые точки перегрузки, и в них при диабете формируется следующая язва. Поэтому обязательны ортопедическая обувь и стельки, изготовленные под изменившуюся стопу.
Отталкивание при шаге ослабевает, походка меняется. Нужна обувь с вкладышем, иногда ортез. Коляска чаще требуется только на период заживления.
Собственный коленный сустав управляет протезом лучше любого механизма. Энергозатраты на ходьбу выше обычных примерно на четверть. При нормальном общем состоянии большинство людей ходят самостоятельно.
Энергозатраты почти вдвое выше, обучение дольше, требования к силе рук, корпуса и сердца серьёзнее. Коляска часто остаётся в жизни и после протезирования — как второй способ передвижения.
Коляска становится основным транспортом, протезирование решается индивидуально. На первый план выходят сила плечевого пояса, подходящая коляска и организация квартиры на уровне рук.
Почему не всегда оставляют максимум. Существует представление, что чем длиннее культя, тем лучше. Это верно лишь до предела: слишком длинная культя при плохом кровоснабжении хуже заживает и создаёт трудности при изготовлении гильзы. Хирург выбирает уровень так, чтобы рана точно зажила и получилась культя рабочей формы — с достаточным мышечным покрытием кости и без болезненного рубца на опорной поверхности.
Что делает культю «удобной» для протеза. Коническая форма, равномерное распределение мягких тканей, подвижный рубец не на конце, полное разгибание в суставе, отсутствие болезненных точек. Всё это формируется в первые месяцы — и именно поэтому уход за культёй важнее, чем кажется в момент, когда о протезе ещё никто не говорит.
Что происходит с телом, пока нога отсутствует
Перестройка касается не только места операции.
Центр тяжести смещается. Тело теряет часть массы с одной стороны, и мозгу приходится заново учиться держать равновесие. Первые попытки встать почти всегда сопровождаются головокружением и ощущением, что «заваливает». Это проходит по мере тренировки, но именно в этот период случаются падения.
Позвоночник и таз. Асимметрия нагрузки со временем даёт боли в пояснице и перекос таза. Профилактика — упражнения на мышцы корпуса и, позже, правильно подобранный протез, восстанавливающий симметрию шага.
Мышцы культи. Оставшиеся мышцы теряют точку прикрепления и постепенно слабеют, если ими не заниматься. Изометрические упражнения нужны с первых недель.
Сердечно-сосудистая система. Резкое снижение активности после операции ухудшает выносливость быстрее, чем кажется: две недели постельного режима откатывают форму на месяцы назад. Отсюда правило ранней активизации, которое кажется жестоким, но работает.
Кожа. На культе она становится «рабочей поверхностью», хотя эволюционно к этому не готова. Отсюда потёртости, мозоли и раздражения в первые месяцы ношения протеза — и отсюда же требование ежедневного осмотра.
Как подобрать коляску: цифры, а не ощущения
Коляска подбирается по замерам, а не «на глаз». Ошибка стоит дорого: неудобное кресло человек начинает избегать, а значит меньше двигается.
Ширина сиденья. Измеряют ширину бёдер в положении сидя и прибавляют два-три сантиметра. Узкое натирает и повышает риск повреждения кожи, широкое заставляет заваливаться набок и мешает доставать до обручей.
Грузоподъёмность. У каждой модели свой предел. Занижать опасно; брать усиленную «с запасом» неудобно — она тяжелее и шире.
Габарит в развёрнутом виде. Сравнивают с самым узким проёмом квартиры. В московских домах старой застройки двери в санузел бывают уже 60 сантиметров, и стандартная коляска в них не проходит.
Тип колёс. Большие задние с обручами — для самостоятельного передвижения. Малые — для варианта, когда коляску толкает сопровождающий: легче и маневреннее, но сам человек ехать не сможет.
Вес коляски. Критичен, если её носят по лестнице или грузят в багажник. Разница в три килограмма определяет, будет ли семья выезжать на прогулку или останется дома.
Подушка. Человек проводит в коляске много часов подряд. При худобе, диабете и сниженной чувствительности противопролежневая подушка обязательна.
Компактная модель для квартиры: проходит там, где стандартная коляска застревает. Частый выбор для домов старой планировки с узкой дверью в санузел.
Четыре мифа, которые мешают восстановлению
«Коляска расслабляет, надо сразу ходить». Пока культя не зажила, ходить не на чем. Отказ от коляски означает либо прыжки на одной ноге с перегрузкой единственной стопы, либо жизнь взаперти. И то и другое отбрасывает назад.
«Протез вернёт всё как было». Протез возвращает подвижность, но не отменяет усилий: ходьба требует больше энергии, есть ограничения по погоде и нагрузкам, культя иногда натирает. Реалистичные ожидания помогают не бросить на третьей неделе обучения.
«Раз группа инвалидности есть, всё выдадут быстро». Группа — только начало. Дальше идёт ИПРА, заявление, очередь. Планировать нужно исходя из месяцев, а не недель.
«Главное — заживить, остальное потом». Из-за этой установки чаще всего и появляется контрактура, а мышцы рук успевают ослабнуть настолько, что первые занятия с протезом упираются не в культю, а в общую слабость. Восстановление не следует за заживлением, оно идёт вместе с ним.
Что тренировать, пока протеза нет
Есть распространённое представление, будто реабилитация начинается вместе с протезом. На деле всё наоборот: к моменту получения протеза человек должен быть к нему готов физически, иначе первые же занятия упрутся в слабость и одышку.
Плечевой пояс и руки. После ампутации руки выполняют работу ног: подтягивают тело при пересаживании, толкают обручи коляски, удерживают вес на ходунках. Отжимания от кровати, подъёмы корпуса на руках, эспандер, лёгкие гантели — начинать можно ещё в больнице.
Мышцы корпуса. Устойчивость сидя и равновесие стоя зависят от спины и пресса. Наклоны, повороты корпуса, удержание позы — простые упражнения, которые часто игнорируют.
Здоровая нога. На неё придётся вся опора. Подъёмы прямой ноги, разгибания в колене, ягодичный мостик, работа стопой. Слабость этой ноги — типичная причина падений в первые месяцы.
Культя. Изометрическое напряжение мышц, разгибание, позже — работа с сопротивлением. Плюс десенсибилизация: культя должна перестать бояться прикосновений, иначе гильза протеза будет восприниматься как пытка.
Равновесие. Центр тяжести сместился. Стояние у опоры, перенос веса, повороты — база, без которой вертикализация не начнётся.
Дыхание и сердце. Ходьба на протезе требует значительно больше кислорода. Дыхательные упражнения и посильная кардионагрузка готовят к этому заранее.
Оптимальный режим — по 15–20 минут дважды в день, каждый день. Регулярность здесь важнее интенсивности.
Оборудование: что понадобится и в какой момент
Это самая практическая часть, и именно с ней связана типичная ошибка: семьи ждут выдачи технических средств по государственной программе и не покупают ничего, потому что «скоро дадут». Оформление занимает недели и месяцы, а передвигаться нужно с первого дня дома.
Коляска — с момента выписки
Она нужна не когда-нибудь, а в день, когда человека привозят домой: доехать от машины до подъезда, подняться, добраться до кухни и санузла, через несколько дней — поехать на перевязку. Всё это невозможно организовать «на руках» без риска уронить человека или сорвать спину.
На что смотреть при выборе:
- Антиопрокидыватели сзади. Центр тяжести после ампутации смещён назад, коляска легче опрокидывается. Особенно критично при ампутации бедра и при двусторонней.
- Опора под культю при ампутации голени: держит её разогнутой, работает против отёка и против контрактуры.
- Ширина сиденья по замеру бёдер плюс пара сантиметров на одежду.
- Габарит в развёрнутом виде — сравнить с самым узким проёмом в квартире, обычно это дверь в санузел.
- Большие задние колёса с обручами, если человек будет катить себя сам; лёгкая каталка — если возит родственник.
- Противопролежневая подушка при худобе, диабете и долгом сидении.
Универсальная модель с большими задними колёсами: человек может передвигаться сам, а при необходимости коляску толкает сопровождающий. Складывается в багажник для поездок к врачу.
Если человек пока слаб и его возит кто-то из близких, разумнее взять лёгкую каталку: она уже, легче и проще проходит в лифт и дверные проёмы.
Компактная и лёгкая: удобна в квартире, помещается в лифт и в багажник седана. Частый выбор для поездок в поликлинику и на перевязки в первый месяц.
Ходунки — со второго-третьего месяца
Когда руки окрепли, а культя перестала болеть при движении, человек начинает перемещаться по квартире с опорой. Ходунки дают четыре точки опоры и потому устойчивее костылей — для пожилых это почти всегда предпочтительный вариант.
Вес распределяется на предплечья, а не только на кисти — подходит тем, у кого руки ещё слабые. Регулируются по росту, складываются для перевозки.
Костыли — если хватает силы и равновесия
Костыли быстрее и мобильнее, но требуют крепких рук и хорошей координации. Локтевые компактнее и меньше мешают в квартире, подмышечные дают больше опоры. Тем, у кого бывают головокружения или есть проблемы с сердцем, обычно советуют ходунки.
Компактные, регулируются по росту, не занимают места в коридоре. Привозим настроенными: локоть при опоре согнут примерно на 15–20 градусов.
На практике у большинства дома оказывается два комплекта: коляска для улицы и поликлиники, ходунки или костыли для квартиры. Попытка обойтись чем-то одним обычно заканчивается тем, что человек перестаёт выходить из дома.
Протез: сроки, этапы и трезвые ожидания
Слово «протез» в разговорах звучит как финальная точка, хотя на деле это долгий процесс с несколькими изделиями подряд.
Когда начинают. При благополучном заживлении — через полтора-три месяца после операции. Раньше нет смысла: культя ещё меняет объём, и гильза, изготовленная сегодня, через две недели станет велика.
Первичный протез. Его называют лечебно-тренировочным. Он проще и дешевле постоянного, а задача у него двойная: научить человека ходить и одновременно продолжить формирование культи. На этом этапе гильзу подгоняют или меняют по мере уменьшения объёма.
Обучение. Отдельный этап, который часто недооценивают. Сначала стояние и перенос веса, затем шаги в брусьях, потом ходьба с опорой, повороты, лестница, неровная поверхность. Отдельно учат падать и подниматься с пола — навык, который однажды точно пригодится. При ампутации бедра обучение особенно необходимо: коленный модуль требует определённой техники шага, интуитивно её не освоить.
Постоянный протез. Изготавливается, когда объём культи стабилизировался — обычно спустя полгода. Здесь подбирают комплектующие под образ жизни: стопу, коленный узел, тип гильзы, способ крепления. Гильзу впоследствии периодически меняют — это нормальная эксплуатация, а не поломка.
Про ожидания. Первые дни в протезе почти всегда разочаровывают: тяжело, непривычно, культя устаёт за пятнадцать минут. Это не значит, что протез плохой или что ничего не выйдет. Это ровно то, как выглядит начало.
После операции люди часто набирают несколько килограммов: активность снизилась, стресс заедается. Но гильза изготавливается под конкретный объём культи и конкретный вес. Прибавка означает переделку гильзы, а иногда — невозможность ходить в имеющемся протезе. Контроль веса в этот период — не про внешность, а про передвижение.
Документы: инвалидность, ИПРА, средства реабилитации
Бюрократическая часть, в которой теряют больше всего времени. Порядок действий такой.
Оформляет лечащий врач — в стационаре или в поликлинике по месту жительства. Поликлиника передаёт документы в бюро медико-социальной экспертизы. Здесь чаще всего и возникает задержка, поэтому стоит контролировать, отправлено ли направление.
Бюро МСЭ устанавливает группу инвалидности. При ампутации ноги её устанавливают практически всегда; конкретная группа зависит от уровня, состояния второй ноги и общего состояния. Экспертиза может проводиться заочно.
Индивидуальная программа реабилитации — главный документ. В неё вносят всё, что человеку положено: коляску, костыли или ходунки, протез, ортопедическую обувь, при необходимости противопролежневые изделия. Чего нет в программе — того не получить, поэтому список нужно проговорить на комиссии полностью.
С ИПРА обращаются в Социальный фонд. Возможны варианты: получить изделие натурой, оформить электронный сертификат и купить самостоятельно, либо купить за свои средства и получить компенсацию. Условия и суммы меняются, актуальные уточняют в отделении фонда.
Несколько практических замечаний. Сохраняйте все документы и чеки — они понадобятся при компенсации. Если в ИПРА что-то не попало, программу можно дополнить, но для этого нужно новое направление на МСЭ, а это снова время. И помните, что даже при быстром прохождении всех этапов между выпиской и фактическим получением коляски проходят недели, а чаще месяцы — на этот период оборудование берут в аренду.
Подробнее — в наших материалах про оформление инвалидности и технические средства реабилитации.
Маршрут по Москве
Общая схема одинакова по стране, но в Москве есть свои особенности — и по количеству учреждений, и по срокам.
После стационара. Наблюдение продолжает хирург поликлиники по месту жительства: перевязки, контроль заживления, направление на МСЭ. При диабете параллельно нужен эндокринолог, при сосудистой причине — сосудистый хирург, который оценит состояние второй ноги.
Бюро МСЭ. Экспертизу проводит бюро по месту регистрации; в Москве работает несколько десятков филиалов, распределённых по округам. Записаться и уточнить порядок можно через поликлинику, которая передаёт документы.
Протезные предприятия. В Москве работают и государственные, и частные протезно-ортопедические организации, в том числе крупные федеральные центры. Первичная консультация протезиста, как правило, бесплатна, и записаться на неё можно до получения ИПРА — чтобы понимать перспективы и сроки заранее.
Реабилитация. Обучение ходьбе на протезе проводят в реабилитационных центрах и отделениях: часть по направлению, часть платно. При ампутации бедра занятия с реабилитологом фактически обязательны.
Социальная защита. В районном отделе соцзащиты можно узнать о доступных услугах: помощь на дому, сопровождение, транспортные услуги для маломобильных граждан. Многие семьи не знают о них и год справляются в одиночку.
Выписки, протокол МСЭ, ИПРА, направления, договоры, чеки. За первый год бумаг накапливается много, и почти каждая рано или поздно понадобится. Сфотографируйте ключевые документы на телефон: их спрашивают внезапно и обычно не вовремя.
Квартира: подготовка за один вечер
Лучше всего заняться этим, пока человек ещё в стационаре. Пройдите маршрут, по которому он будет ходить каждый день: кровать — санузел — кухня — прихожая.
- Замерьте узкие места. Дверь в санузел — обычно самая узкая. Знание этой цифры определяет, какая коляска подойдёт.
- Уберите пороги или закройте их накладными порожками: для колёс это препятствие, для человека на костылях — риск падения.
- Расчистите проходы до ширины около 90 сантиметров: коробки, тумбы и цветы из коридора придётся убрать.
- Уберите ковры и половики — за них цепляются и колёса, и наконечники костылей.
- Установите поручни у унитаза и в ванной. Простая мера, которая предотвращает падения на мокром полу.
- Купите стул для ванной и нескользящий коврик: мыться сидя — единственный безопасный вариант в первые месяцы.
- Проверьте высоту кровати: сидя на краю, человек должен упираться стопой в пол, бедро — параллельно полу.
- Ночник и телефон у кровати. Ночные перемещения в темноте — самый частый сценарий падения.
- Переставьте нужное на уровень рук: посуду, лекарства, одежду с верхних полок вниз.
Отдельно — подъезд. В доме без лифта коляску придётся спускать вдвоём, и это стоит честно оценить заранее. Если помощника нет, обсудите с врачом надомные перевязки и подумайте о схеме «ходунки дома, коляска на выезды». Мы часто привозим оборудование именно по такой схеме — и забираем то, что перестало быть нужным.
Как переоборудовать жильё под коляску подробно, комната за комнатой, мы разбирали отдельно — квартира без барьеров.
Бытовые навыки, которые стоит освоить сразу
Пересаживание. Кровать — коляска — унитаз. Коляска ставится под углом около тридцати градусов, тормоза зафиксированы, подножки убраны. Опора на руки и здоровую ногу, разворот корпусом. Тем, кому тяжело, помогает скользящая доска — простое приспособление, заметно облегчающее жизнь.
Гигиена. До снятия швов — обтирание, повязка остаётся сухой. Дальше — душ сидя. Культю моют ежедневно и тщательно просушивают.
Одевание. Сидя на кровати, сначала на культю, потом на здоровую ногу. Удобны свободные брюки на резинке без грубых швов, обувь на липучке.
Ночь. Мочеприёмник или судно рядом с кроватью в первые недели — разумная мера, а не признак беспомощности. Ночные походы в темноте по незнакомой ещё схеме передвижения — источник половины падений.
Вторая нога: то, что определяет следующие годы
После ампутации внимание всей семьи сосредоточено на культе, а риск в это время смещается на противоположную сторону. Оставшаяся нога получает двойную нагрузку и — если причиной были диабет или атеросклероз — находится в той же группе риска.
- Ежедневный осмотр стопы: подошва, пятка, между пальцами. Зеркалом или с помощью близкого, две минуты.
- Правильная обувь: без внутренних швов в местах давления, точно по размеру. При диабете — ортопедическая, со стельками, изготовленными по стопе.
- Никакой ходьбы босиком — ни дома, ни на даче.
- Обработка стоп у подолога вместо самостоятельного срезания мозолей и обычного педикюра.
- Регулярное наблюдение у эндокринолога и сосудистого хирурга: сахар, давление, холестерин, состояние артерий.
- Немедленное обращение при любой ранке. Не через неделю, а сразу.
И ещё один момент, который редко проговаривают. Когда человек прыгает по квартире на одной ноге без опоры, эта нога получает ударные нагрузки, к которым не приспособлена. У диабетика перегрузка подошвы превращается в мозоль, мозоль — в язву. Ходунки и костыли на переходный период — это не про удобство, а про сохранение единственной оставшейся ноги.
Питание, сон и настроение
Белок. Заживление требует строительного материала. При дефиците белка раны затягиваются медленнее, а на культе легче образуются потёртости. Мясо, рыба, творог, яйца — в каждый приём пищи.
Анемия. После операции встречается часто и заметно тормозит восстановление. Иногда обычный анализ крови объясняет, почему человек неделями чувствует себя разбитым.
Сахар при диабете. Пока он высокий, заживление идёт хуже, а риск инфекции выше. На период заживления схему лечения часто меняют — это временная мера.
Кишечник. Малоподвижность плюс обезболивающие почти всегда дают запоры. Вода, клетчатка и обсуждение с врачом мягких средств решают проблему заранее.
Сон. Первые недели он рваный: боль, тревога, непривычные ощущения. Если бессонница затягивается, скажите врачу — от сна зависит и заживление, и способность заниматься реабилитацией.
Настроение. Самый тяжёлый эмоциональный период наступает не сразу после операции, а через две-три недели, когда острота спадает и появляется время думать. Родственники к этому обычно не готовы и пугаются: «операция позади, почему стало хуже?». Это нормальная динамика. Но если подавленность держится месяцами, мешает есть, спать и заниматься — это депрессия, и её лечат.
Гиперопека выглядит как забота, но за месяц лишает человека навыков, которые он мог сохранить. Правило простое: делать вместе, а не вместо. Пусть медленно и неловко, но сам — это и есть реабилитация.
Осложнения: что бывает и как это выглядит
Знать о них стоит не для тревоги, а чтобы не пропустить момент, когда нужно звонить врачу.
Инфекция культи. Нарастающая боль, покраснение, отёк, отделяемое, температура. Чаще при диабете и сниженном кровотоке. Лечится антибиотиками, иногда требуется повторная хирургическая обработка.
Некроз края раны. Кожа по краю темнеет и не приживается — обычно потому, что кровоснабжения на выбранном уровне не хватило. Иногда требует реампутации выше.
Скопление жидкости или крови. Проявляется распирающим отёком под кожей. Решается дренированием.
Неврома. Утолщение на конце пересечённого нерва даёт резкую боль в одной точке, особенно при надавливании. Часто обнаруживается уже при ношении протеза, когда гильза давит именно на это место.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия. Главный риск раннего периода. Профилактика — ранняя активизация, компрессия здоровой ноги, препараты по назначению. Внезапная одышка, боль в груди, учащённое сердцебиение — вызов скорой без раздумий.
Пролежни. Возникают у тех, кто мало двигается. Уязвимые места — крестец, пятка здоровой ноги, лопатки. Профилактика: смена положения каждые два часа, сухая кожа, при высоком риске — противопролежневый матрас. Подробнее в материале про пролежни.
Повторная операция. Иногда ампутацию выполняют в два этапа: первую — экстренно, чтобы убрать очаг, вторую — планово, с формированием культи нужной формы. Это не признак ошибки, а нормальная тактика в тяжёлых случаях.
Пять ошибок, которые совершают почти все
Мы видим их из года в год, и все они обходятся дорого.
Ошибка первая: подушка под культю. Формирует контрактуру за считанные недели и может лишить человека протеза. Единственная бесплатная и полностью предотвратимая потеря в этом списке.
Ошибка вторая: ждать государственную коляску, ничего не предпринимая. Пока идёт оформление, человек либо сидит в четырёх стенах, либо прыгает по квартире, рискуя упасть. За два месяца бездействия теряется мышечная сила, которую потом восстанавливают полгода.
Ошибка третья: заниматься только культёй. Всё внимание уходит на перевязки, а руки, корпус и здоровая нога слабеют. К моменту получения протеза человек физически не готов на нём ходить.
Ошибка четвёртая: терпеть боль. И послеоперационную, и фантомную. Невылеченная боль в первые недели повышает риск того, что она станет хронической, а хроническая лечится в разы труднее.
Ошибка пятая: забыть про вторую ногу. При диабете и атеросклерозе она в той же опасности. Ежедневный осмотр и правильная обувь на ней — не паранойя, а профилактика следующей операции.
Три ситуации из практики
Примеры собраны из типичных обращений, без имён.
«Возьмём костыли на неделю». Мужчина шестидесяти лет, ампутация голени. Позвонил через пять дней после выписки, попросил костыли на неделю — думал, что этого хватит до протеза. Реальный срок оказался около четырёх месяцев. В итоге через десять дней взял ещё и коляску, потому что на костылях далеко не уходил, а поездки к врачу превратились в проблему. Если бы срок оценили честно сразу, аренда обошлась бы дешевле, а первые недели прошли бы спокойнее.
Лифт и лестница. Женщина семидесяти трёх лет, ампутация бедра, четвёртый этаж без лифта. Коляску заказали, но выяснилось, что спускать её по лестнице вдвоём тяжело, а помощник есть только по выходным. Решение нашли комбинированное: ходунки для квартиры, а коляска — на дни, когда сын мог помочь с выездом. К этому пришли на второй неделе, хотя могли бы обсудить сразу.
Слишком рано в обычную обувь. Мужчина пятидесяти пяти лет, диабет, ампутация части стопы. После заживления вернулся к прежним ботинкам — они ведь были удобные. Через несколько месяцев на изменившейся точке опоры образовалась язва. Развилка была в момент выписки: нужна была обувь и стельки, изготовленные под новую форму стопы.
Если предстоит госпитализация
Иногда после выписки требуется повторное лечение — из-за инфекции, незаживающей раны или реампутации. Что стоит держать наготове:
- Паспорт, полис, СНИЛС, направление.
- Выписки предыдущих госпитализаций и свежие анализы.
- Список препаратов с дозировками, при диабете — глюкометр и схема инсулина.
- Удобная одежда и обувь на здоровую ногу.
- Средства гигиены, полотенце, одноразовые пелёнки.
- Эластичные бинты или запасной компрессионный чехол.
- Зарядка и удлинитель — розетка редко оказывается рядом с кроватью.
- Телефоны близких, записанные на бумаге.
И заранее решите вопрос транспортировки: как человека довезут до больницы и обратно. Складная коляска в багажнике решает эту задачу проще, чем поиск помощников в день выписки.
Улица и московский транспорт
Первый выезд из квартиры — важное событие, и его стоит спланировать.
Подъезд. Если есть ступени, коляску спускают вдвоём: держат за раму, а не за подлокотники и подножки, спиной вперёд, по одной ступени. Если ступеней много, а помощник один, разумнее, чтобы человек спустился на костылях, а коляску вынесли отдельно.
Бордюры. Заезжают спиной вперёд или с наклоном на задние колёса. Именно на бордюрах чаще всего опрокидываются коляски без задних упоров — ещё один довод в пользу антиопрокидывателей.
Метро. В московском метро работает служба помощи маломобильным пассажирам: сопровождение заказывают заранее по телефону или через приложение, и сотрудники встречают на входе и доводят до нужной станции. Услуга бесплатная, но требует предварительной заявки — в день поездки её могут не принять.
Наземный транспорт. Значительная часть автобусов в городе низкопольная, с откидной аппарелью. Водителя нужно предупредить заранее, лучше жестом ещё на остановке.
Автомобиль и парковка. Складная коляска помещается в багажник большинства легковых машин. Людям с инвалидностью доступны бесплатные парковочные места — для этого автомобиль вносят в федеральный реестр, а знак на стекле сам по себе права на льготу не даёт.
Зима. Гололёд — главный риск для человека на костылях и на протезе. Помогают противогололёдные насадки на костыли, обувь с рифлёной подошвой и отказ от выхода в дни, когда после оттепели ударил мороз.
Что взять с собой. Телефон, воду, документы, запасной бинт, при диабете — что-то сладкое. И запас времени: первые выезды всегда дольше, чем кажется.
Жизнь через год
О горизонте дальше выписки в больнице обычно не говорят, а он есть.
Работа. Многие возвращаются к прежней профессии, если она не связана с длительным стоянием и переносом тяжестей. Офисная и удалённая работа, вождение с ручным управлением, интеллектуальный труд — всё это доступно. При необходимости смены профессии существует переобучение через службу занятости, а рекомендации по условиям труда вносятся в ИПРА.
Спорт. Плавание — лучший вариант на старте: нулевая нагрузка на культю, работают руки и сердце. Дальше — велотренажёр, зал, адаптивные виды спорта. В Москве есть секции и клубы для людей с ампутациями, и попасть туда проще, чем кажется.
Вождение. При ампутации левой ноги на машине с автоматической коробкой часто возможно вождение почти без переделок, при ампутации правой нужна перестановка педали или ручное управление. Требуется медицинское заключение.
Поездки. Возможны довольно рано. Заранее уточняют доступность жилья, берут запасные чехлы и бинты, в аэропорту закладывают время на досмотр — протез придётся снимать. Многие берут коляску даже при наличии протеза: в незнакомом городе маршруты оказываются длиннее, чем рассчитывали.
Отношения. Физических ограничений после заживления, как правило, нет. Сложности почти всегда психологические — неуверенность, страх отторжения. Это проходит быстрее, когда об этом говорят вслух, и медленнее, когда молчат.
Когда протез получен: ежедневная рутина
Получение протеза — не финал, а смена режима. От того, как выстроена рутина, зависит, будет ли человек им пользоваться.
- Осмотр культи каждый вечер. Покраснения и вдавления, которые не исчезают за час после снятия протеза, — повод к протезисту.
- Ежедневная гигиена культи и чехла. В жару — чаще: влажная кожа под гильзой быстро повреждается.
- Чехлы разной толщины. Объём культи меняется в течение дня и по сезонам, тонкий и толстый чехол компенсируют это без переделки гильзы.
- Не ходить через боль. Боль означает, что гильза не подходит. Продолжать — значит получить рану и остаться без протеза на несколько недель.
- Плановые визиты к протезисту, даже когда всё хорошо. Культя меняется годами, гильза — расходник.
- Не избавляться от коляски. Она остаётся резервом: на время ремонта протеза, на дни с натёртой культёй, на дальние маршруты и плохую погоду.
Практика показывает: люди, у которых есть запасной вариант передвижения, ведут более активную жизнь. Не потому, что чаще садятся в коляску, а потому, что не боятся выйти из дома, зная, что вариант «если не смогу» у них есть.
Что мы видим со своей стороны
Мы привозим оборудование, а не лечим. Но за годы работы в Москве накопились наблюдения, которые могут пригодиться.
Звонят поздно. Обычно через неделю-две после выписки, когда стало ясно, что своими силами не получается. Правильный момент — за день-два до выписки: коляска должна стоять дома к приезду, а не приезжать следом.
Срок недооценивают вдвое. Просят «на месяц». Реальный период до уверенной ходьбы на протезе — от трёх месяцев до года. Честный срок выгоднее и вам: на длительную аренду цена за сутки ниже.
Не измеряют дверные проёмы. Самая частая причина повторной поездки. Пять минут с рулеткой закрывают вопрос.
Берут что-то одно. Коляску без ходунков или наоборот. Через неделю звонят за вторым. Проще сказать сразу, что нужен комплект.
Возврат раньше срока — обычное дело. Если человек пересел на протез быстрее, оборудование мы просто забираем. Штрафов за досрочный возврат нет, залог мы не берём в принципе.
Если операция ещё предстоит
Плановая ампутация — тяжёлое ожидание, но у него есть преимущество: время на подготовку. Оно тратится не зря.
Задайте вопросы заранее. Какой уровень планируется и почему именно он. Рассматривались ли варианты сохранения конечности и что именно не сработало. Какой прогноз по протезированию. Ответы стоит получить до операции, а не искать потом в выписке.
Начните тренировать руки уже сейчас. Каждый день до операции, потраченный на укрепление плечевого пояса, экономит неделю восстановления после неё.
Подготовьте квартиру. Убрать пороги, ковры и лишнюю мебель проще заранее, чем в день, когда человека привезли домой.
Решите вопрос транспорта. Как повезут в больницу, как заберут, кто поможет подняться в квартиру.
Закажите коляску к дате выписки. Не «когда понадобится», а на конкретный день. Это один звонок, который снимает половину проблем первой недели.
Найдите поддержку. Сообщества людей с ампутациями, форумы протезных предприятий, знакомые, прошедшие через это. Разговор с человеком, который живёт с протезом пять лет, снимает больше тревоги, чем десять статей — эту включая.
Сколько всё это длится на самом деле
Честный ответ: дольше, чем говорят в больнице, и не так долго, как кажется в первый месяц.
Заживление раны. При хорошем кровотоке и отсутствии инфекции — две-три недели до снятия швов. При диабете и сосудистых проблемах — месяц и больше, иногда с этапами хирургической обработки.
Формирование культи. От одного до трёх месяцев непрерывной компрессии. Быстрее не получится: ткани перестраиваются в своём темпе.
Ожидание документов. От нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от того, насколько быстро оформили направление и как загружено бюро.
Первичный протез и обучение. Один-три месяца регулярных занятий, чтобы ходить уверенно в пределах квартиры и улицы. При ампутации бедра — дольше.
Постоянный протез. Как правило, к концу первого года.
Сложите — получится, что от операции до нормальной самостоятельной жизни проходит от полугода до полутора лет. Это долго, но это конечный срок, и большинство людей его проходит. Ускорить его целиком невозможно, а вот замедлить легко: контрактурой, бездействием, потерянными неделями ожидания.
Роль семьи: что действительно помогает
Близкие часто спрашивают, что им делать, и получают общий ответ «поддерживать». Конкретизируем.
Взять на себя организацию, а не действия. Записать к врачу, собрать документы, узнать про ИПРА, договориться о доставке оборудования — это помощь. Кормить с ложки того, кто может есть сам, — нет.
Следить за положением культи. Именно родственники чаще всего замечают, что человек снова подложил подушку или сидит часами в одной позе. Мягкое напоминание здесь ценнее любых слов поддержки.
Обеспечить безопасность в квартире. Убрать ковры, поставить поручни, включить ночник. Это делается один раз и работает потом каждый день.
Не решать за человека. Выбор коляски, протезного предприятия, темпа занятий — это его решения. Гиперопека лишает мотивации быстрее, чем любые физические ограничения.
Позаботиться о себе. Уход за человеком после ампутации — марафон. Родственник, который выгорел за три месяца, помогает хуже, чем тот, кто распределил силы и попросил помощи вовремя. В Москве есть службы помощи на дому и социальные услуги, которыми пользуются реже, чем стоило бы.
Короткий итог
Если убрать всё лишнее, останется несколько вещей, которые определяют исход первого года.
- Культя лежит прямо с первого дня — это условие будущего протеза.
- Компрессия ежедневно и подолгу — так культя приобретает рабочую форму.
- Руки, корпус и здоровая нога тренируются, не дожидаясь протеза.
- Коляска стоит дома к моменту выписки, а не заказывается через две недели.
- Вторая нога осматривается каждый день и обувается правильно.
- Боль лечится, а не терпится.
- Документы оформляются параллельно, а не после того, как «всё заживёт».
Ни один из этих пунктов не требует денег или редких специалистов. Требуется только знать о них вовремя — и в этом, собственно, был смысл этой статьи.
Вопросы, которые стоит задать врачу
- Какой уровень ампутации выполнен и как он сформулирован в выписке?
- Когда можно будет опираться на культю и в каком объёме?
- Чем обрабатывать шов, когда снимут швы, где делать перевязки?
- С какого дня начинать компрессию и как правильно бинтовать?
- Какие упражнения делать с первой недели и какие положения запрещены?
- Какие признаки требуют немедленного обращения?
- Кто и когда оформляет направление на медико-социальную экспертизу?
- Когда идти на первую консультацию к протезисту?
- Нужны ли препараты для профилактики тромбозов и на какой срок?
- Что делать при фантомной боли и к кому с ней обращаться?
- Как обследовать вторую ногу и с какой периодичностью?
Попросите записать назначения на бумаге: значительная часть домашних ошибок возникает из-за того, что человек запомнил не так, как было сказано.
Памятка на холодильник
- Культя лежит прямо. Подушку под колено или под бедро не подкладываю.
- Лежу на животе по 15–20 минут несколько раз в день.
- Бинтую культю или ношу чехол по схеме врача, перебинтовываю несколько раз за день.
- Осматриваю культю утром и вечером.
- Каждый день делаю упражнения для рук, корпуса и здоровой ноги.
- Осматриваю стопу здоровой ноги ежедневно, ношу правильную обувь.
- Не прыгаю по квартире без опоры.
- Пересаживаюсь только с зафиксированными тормозами.
- Ем белок, пью воду, слежу за весом.
- О боли говорю врачу, а не терплю.
- Растущий отёк, температура, гной, одышка — звоню врачу сегодня.
Частые вопросы
Через сколько после операции дают протез?
Первичный, лечебно-тренировочный протез при нормальном заживлении изготавливают через полтора-три месяца. Постоянный — когда объём культи стабилизируется, обычно ближе к полугоду. Сроки сдвигаются при долгом заживлении, контрактуре и задержках с документами.
Обязательно ли бинтовать культю, если она уже не отекает?
Да, пока идёт формирование. Компрессия не только убирает отёк: она задаёт форму культи и готовит ткани к давлению в гильзе. Отменяет её протезист или лечащий врач, а не ощущение, что «вроде уже нормально».
Почему нельзя держать культю на подушке — ведь так меньше болит?
Потому что за несколько недель в согнутом положении формируется контрактура, и сустав перестаёт разгибаться. Протез рассчитан на прямую конечность: при контрактуре ходьба выходит неустойчивой, а иногда протезирование откладывают до разработки сустава. Если нужно приподнять конечность против отёка, спросите врача, как это сделать без сгибания сустава.
Фантомная боль — это навсегда?
Нет. У части людей она ослабевает сама, у остальных лечится: препаратами для нейропатической боли, компрессией, зеркальной терапией, массажем культи. Важно начать рано — застарелая боль поддаётся хуже.
Зачем арендовать коляску, если её выдадут бесплатно?
Выдадут, но не сразу: между направлением на МСЭ и фактическим получением проходят недели и чаще месяцы. Передвигаться нужно с первого дня дома. Аренда закрывает этот промежуток, а когда придёт государственная коляска, арендованную просто возвращают.
Что взять сначала — коляску или ходунки?
Коляску: она нужна с момента выписки, для перемещений по квартире и поездок к врачу. Ходунки или костыли подключаются через несколько недель, когда окрепнут руки. У большинства в итоге дома есть и то, и другое.
Нужна ли особая коляска после ампутации?
Нужны две вещи: антиопрокидыватели, потому что центр тяжести смещён назад, и опора под культю при ампутации голени. Остальное подбирается обычным способом — по весу, ширине сиденья и по тому, кто будет катить.
Можно ли обойтись без коляски, только на костылях?
Иногда да — молодым и физически крепким людям при ампутации голени. Но пожилым, при ампутации бедра, при проблемах с сердцем и равновесием костыли небезопасны: падение на этом этапе означает перелом и потерю месяцев реабилитации.
Сколько человек пользуется коляской после ампутации?
По нашему опыту — от трёх-четырёх месяцев до года, а у части людей она остаётся насовсем как второй вариант передвижения: для дальних маршрутов, плохой погоды и дней, когда протез надеть невозможно.
Что делать, если культя натёрлась в протезе?
Снять протез и не надевать его, пока кожа не восстановится, а затем идти к протезисту на подгонку гильзы. Ходить через потёртость нельзя: за день она превращается в рану, которая заживает неделями и лишает протеза гораздо дольше.
Дают ли инвалидность при ампутации ноги?
Практически всегда, но не автоматически: нужно направление от врача и прохождение медико-социальной экспертизы. Конкретная группа зависит от уровня ампутации, состояния второй ноги и общего состояния здоровья. Одновременно оформляется ИПРА — документ, по которому предоставляются технические средства реабилитации.
