- Полинейропатия — не самостоятельная болезнь, а результат работы какой-то другой причины. Поэтому лечение всегда начинается с вопроса «отчего», и без ответа на него любые препараты дают лишь временное облегчение.
- Повреждаются периферические нервы, причём первыми — самые длинные, идущие к стопам. Отсюда симметричное начало с обеих ног и медленное продвижение снизу вверх.
- Основные жалобы: онемение, ощущение носков на босых ногах, жжение, усиливающееся к ночи, покалывание, позже — слабость и неустойчивость.
- Три анализа находят излечимую причину чаще всего: гликированный гемоглобин, витамин B12 и гормон щитовидной железы. Их стоит сдать до любых курсов лечения.
- Опаснее всего не боль, а потеря устойчивости: стопа перестаёт сообщать мозгу, куда наступила. Падение у пожилого человека означает перелом и месяцы восстановления.
- Восстановление нервов идёт со скоростью около миллиметра в сутки — эффект оценивают месяцами. На это время нужна опора, и в Москве мы привозим и настраиваем её по росту в день обращения.
Три вопроса, на которые отвечает диагноз
Когда врач произносит слово «полинейропатия», это ещё не диагноз в полном смысле. Это описание того, что происходит. Полноценный ответ складывается из трёх частей, и полезно понимать, какая из них у вас уже есть, а какая пока нет.
Что повреждено. Оболочка нервного волокна или его сердцевина. От этого зависит и скорость развития, и прогноз, и во многом направление поиска причины. Отвечает на этот вопрос электронейромиография.
Какие волокна затронуты. Чувствительные дают онемение и боль, двигательные — слабость и похудение мышц, вегетативные — сухость кожи, перепады давления, нарушения пищеварения. Обычно страдают все три группы, но в разной степени, и картина у каждого своя.
Почему это произошло. Самый важный вопрос и единственный, ответ на который меняет ход болезни. Пока причина работает, волокна продолжают гибнуть, и никакое симптоматическое лечение этого не остановит.
Типичная ошибка маршрута выглядит так: человек получает диагноз, курс сосудистых препаратов дважды в год и рекомендацию наблюдаться. Проходит три года, симптомы нарастают, а анализ на витамин B12 так и не сдан. Между тем именно он мог бы объяснить всё и дать обратимую ситуацию.
Почему всё начинается со стоп
Логика здесь чисто механическая, и её стоит понять — она объясняет и симптомы, и сроки восстановления.
Нервное волокно, идущее к пальцу ноги, — это отросток одной клетки, расположенной у позвоночника. Его длина у взрослого человека превышает метр. Клетка обязана доставить по этому отростку питательные вещества и поддерживать его целостность на всей длине. Когда возникает любой повреждающий фактор — избыток глюкозы, токсин, дефицит витамина, — первыми не выдерживают именно самые длинные отростки: до их концов ресурсов доходит меньше всего.
Поэтому симптомы всегда стартуют с самых удалённых точек — пальцев ног — и распространяются вверх. Когда процесс на ногах доходит примерно до колен, длина нервов к кистям становится сопоставимой, и подключаются руки. Врачи называют такое распределение «носки и перчатки».
Из той же логики следует и скорость восстановления. Волокно отрастает от места повреждения примерно на миллиметр в сутки. Значит, чтобы дорасти от колена до стопы, требуется около года. Именно поэтому при полинейропатии бессмысленно оценивать эффект лечения через две недели, и именно поэтому её лечат месяцами.
Классическая полинейропатия симметрична: обе стопы страдают примерно одинаково. Если онемение и слабость выражены с одной стороны, идут полосой по ноге или затрагивают отдельные пальцы, — это, скорее всего, другая проблема: грыжа диска, сдавление конкретного нерва, сосудистое нарушение. Такое различие врач видит на осмотре, и оно полностью меняет направление обследования.
Симптомы по стадиям
Чувство носков на босых ногах, лёгкое покалывание, жжение по вечерам. Днём не мешает, поэтому к врачу не идут. На этой стадии причина чаще всего ещё обратима.
Стопы «как чужие», жжение мешает засыпать, человек высовывает ноги из-под одеяла. Появляются судороги икр. Часто именно боль приводит к врачу.
Сначала в темноте и в душе с закрытыми глазами, потом на неровной поверхности. Человек начинает держаться за стены, смотрит под ноги при ходьбе, шире расставляет ступни.
Стопа «шлёпает», цепляется носком за порог и ковёр, трудно встать на пятки. Худеют мышцы голени, меняется форма стопы.
Из рук выпадают мелкие предметы, трудно застегнуть пуговицу. Кожа стоп сухая и трескается, темнеет в глазах при вставании, сбивается пищеварение.
Обычная полинейропатия развивается месяцами и годами. Если же слабость растёт за дни — сегодня тяжело подниматься по лестнице, завтра не встать со стула, — речь может идти об остром воспалительном поражении нервов, которое лечится только в стационаре и способно затронуть дыхательные мышцы. Здесь нельзя ждать записи к неврологу, нужно вызывать скорую.
Откуда это берётся
Причин десятки, но подавляющее большинство случаев объясняется коротким списком.
Диабет — первое место с большим отрывом. Высокая глюкоза повреждает и волокна, и питающие их капилляры. Развивается годами; нередко онемение стоп становится тем самым поводом, из-за которого диабет вообще обнаруживают.
Алкоголь — второе место. Работают сразу два механизма: прямая токсичность и дефицит витамина B1 из-за нарушенного питания и всасывания. Характерны сильные жгучие боли и болезненность икр при сдавливании.
Дефицит витамина B12. Самая обидная из пропущенных причин, потому что она хорошо лечится. Развивается при атрофическом гастрите, после операций на желудке, при строгом веганстве без добавок и — что важно знать — на фоне длительного приёма метформина и препаратов, снижающих кислотность желудка. Страдает не только периферический нерв, но и спинной мозг, поэтому затягивать нельзя.
Химиотерапия. Часть противоопухолевых препаратов повреждает нервные волокна, давая онемение кистей и стоп, иногда с усилением на холоде. Об этом обязательно нужно говорить онкологу.
Щитовидная железа и почки. Гипотиреоз и хроническая почечная недостаточность — регулярные находки при обследовании. Обе причины корректируются.
Аутоиммунные формы. Иммунная система атакует оболочку нервов. Острая развивается за дни, хроническая — за месяцы, волнами. Их важно распознавать: в отличие от большинства других форм, они хорошо отвечают на специальную терапию.
Наследственные формы. Начало в молодом возрасте, медленное течение, похожие случаи в семье, характерная стопа с высоким сводом и молоткообразными пальцами.
Прочее. Инфекции, в том числе боррелиоз после укуса клеща, отравления растворителями и тяжёлыми металлами, последствия долгого пребывания в реанимации, побочное действие ряда лекарств, дефицит B1 и B6 — и, что помнят реже, избыток B6 при бесконтрольном приёме добавок.
Примерно в каждом четвёртом-пятом случае причину не находят даже после полного обследования. Это не означает, что обследование было напрасным: сначала нужно исключить всё излечимое.
Московский маршрут обследования
Первый шаг — невролог. В поликлинике по месту прикрепления, по направлению терапевта или напрямую через запись. Задача приёма — подтвердить полинейропатию по осмотру и назначить анализы для поиска причины.
Анализы, с которых начинают. Гликированный гемоглобин, витамин B12 и фолиевая кислота, тиреотропный гормон, креатинин и мочевина, общий и биохимический анализ крови, СОЭ, белковые фракции. Этот набор закрывает большинство излечимых причин и делается по полису.
Электронейромиография. Ключевое исследование. По полису идёт с ожиданием, платно доступно быстро. Важно попасть к врачу, который занимается периферической нервной системой регулярно: качество исследования сильно зависит от исполнителя. Такие специалисты работают при неврологических отделениях крупных больниц и в профильных центрах.
Профильные учреждения. При неясной картине, быстром прогрессировании или подозрении на аутоиммунную форму направляют в специализированные центры: Научный центр неврологии, неврологические клиники Первого меда имени Сеченова и Российского университета медицины, отделения крупных московских больниц. Именно там ведут пациентов с формами, требующими специальной терапии.
Эндокринолог — обязательное звено при диабете, потому что компенсация сахара и есть основное лечение диабетической формы.
Кабинет диабетической стопы. Отдельная точка маршрута, о которой знают немногие. При сниженной чувствительности стоп регулярный осмотр там — прямая профилактика язв и ампутаций. В Москве такие кабинеты работают при окружных эндокринологических отделениях.
Реабилитация. Занятия на равновесие и силу проводятся в отделениях медицинской реабилитации при поликлиниках и в городских реабилитационных центрах. Это не приятное дополнение к лечению, а его основная часть при нарушенной устойчивости.
Хронологию: когда появились первые ощущения, с чего начались, как менялись. Полный список принимаемых препаратов и добавок с дозами — включая витамины, потому что часть полинейропатий вызвана именно лекарствами. Выписки о сопутствующих болезнях и операциях, особенно на желудке. И честный ответ про алкоголь: это диагностический вопрос, от которого зависит направление поиска.
Лечение: три разные задачи
Под словом «лечение» скрываются три разные вещи, и путаница между ними — источник большинства разочарований.
Первая задача — остановить процесс. Решается только устранением причины: компенсация диабета, полный отказ от алкоголя, восполнение B12, коррекция щитовидной железы, замена препарата, иммунная терапия при аутоиммунной форме. Это единственное, что реально влияет на течение болезни.
Вторая — снять боль. Здесь ключевой факт, который экономит людям месяцы: невропатическая боль почти не отвечает на обычные обезболивающие. Она возникает не от воспаления, а от неправильной работы повреждённых волокон. Для неё существуют другие группы препаратов — определённые противоэпилептические средства и некоторые антидепрессанты в специальных дозировках. Дозу наращивают постепенно, эффект оценивают через недели, и подбор нередко требует смены препарата. Назначение антидепрессанта не означает, что врач считает боль надуманной.
Третья — сохранить функцию. Упражнения на силу и равновесие, работа с походкой, правильно подобранная опора, безопасный быт. Эту часть чаще всего игнорируют, а именно она определяет, окажется ли человек в травмпункте.
О витаминах группы B. Необходимы при подтверждённом дефиците и при алкогольной форме. Без дефицита пользы нет, а длительный приём высоких доз B6 сам способен вызвать полинейропатию. Поэтому сначала анализ, потом назначение.
О сосудистых препаратах. Курсы капельниц дважды в год — распространённая практика, но они не заменяют поиск причины. Если за годы такого лечения вам ни разу не проверяли B12 и гликированный гемоглобин, начинать нужно именно с этого.
Как устроен приём у невролога
Многих смущает, что осмотр при полинейропатии выглядит странно: врач водит по ногам кисточкой, стучит молоточком, прикладывает вибрирующий камертон. На самом деле каждое действие проверяет свою группу волокон, и понимание этого помогает прочитать заключение.
Прикосновение кисточкой или ваткой — проверка поверхностной чувствительности. Врач сравнивает ощущения на стопе, голени, бедре и находит уровень, выше которого всё нормально: так определяется граница процесса.
Укол тупой иглой и холодный предмет — проверка тонких волокон, отвечающих за боль и температуру. Их поражение даёт жжение и, что важнее, потерю защитной чувствительности: человек не почувствует ожог или порез.
Камертон на косточке лодыжки — вибрационная чувствительность, самый ранний и чувствительный признак. Толстые волокна, которые она отражает, отвечают ещё и за ощущение положения тела, то есть за устойчивость.
Пассивное движение пальца вверх-вниз с закрытыми глазами — проверка суставно-мышечного чувства. Если человек не может сказать, куда двигают палец, риск падений высок.
Молоточек — рефлексы. Их выпадение, особенно ахилловых, один из первых объективных признаков.
Проба с закрытыми глазами в положении стоя — оценка того, насколько человек зависит от зрения в удержании равновесия. Заметное покачивание при закрытых глазах прямо указывает на риск падения в темноте.
Сила мышц по группам — врач просит встать на пятки, на носки, удержать стопу против сопротивления. Так выявляется двигательное поражение до того, как оно станет заметным при ходьбе.
Всё это занимает пятнадцать минут и даёт больше информации, чем любое отдельное исследование. Поэтому осмотр нельзя заменить «сразу сделаем МРТ».
Дневник, который стоит вести
При подборе противоболевой терапии, растянутом на месяцы, память подводит и пациента, и врача. Простая таблица решает вопрос.
- Дата и средний уровень боли за сутки по десятибалльной шкале.
- Худший момент дня — утро, вечер, ночь.
- Препарат и доза на эту дату.
- Побочные эффекты: сонливость, головокружение, отёки, сухость во рту.
- Сон: сколько часов, просыпались ли от боли.
- Активность: сколько прошли, были ли эпизоды неустойчивости или почти падения.
- Раз в месяц — количество вставаний со стула за полминуты.
Через два-три месяца такая таблица показывает то, что изнутри не видно: работает ли препарат, стоит ли повышать дозу, что провоцирует ухудшение, растёт ли сила. На приёме она экономит половину времени и позволяет принимать решения по фактам.
Питание и привычки
Алкоголь — единственный пункт без компромиссов. При алкогольной форме отказ и есть лечение; при любой другой алкоголь добавляет собственное токсическое действие к уже имеющемуся повреждению.
Сахар при диабете — не «поменьше сладкого», а целевые показатели с эндокринологом и регулярный контроль.
Витамины группы B — при подтверждённом дефиците обязательно и в назначенных дозах; без дефицита бессмысленно, а в случае B6 при длительном приёме высоких доз ещё и вредно.
Белок. Нужен для сохранения мышц, которые компенсируют потерю чувствительности. В пожилом возрасте недобор белка встречается часто и прямо ускоряет слабость.
Курение. Ухудшает кровоснабжение периферических нервов, а при диабете дополнительно повышает риск язв стопы.
Вес. Лишние килограммы увеличивают нагрузку на стопы, ухудшают контроль сахара и затрудняют удержание равновесия.
Что спросить у врача
- Что повреждено — оболочка волокон или их сердцевина, какие типы волокон затронуты?
- Какая причина установлена и что ещё нужно исключить?
- Проверяли ли витамин B12, щитовидную железу, почки, гликированный гемоглобин?
- Может ли причиной быть один из моих препаратов?
- Нужна ли электронейромиография и когда её повторять?
- Что назначено против боли и через какое время ждать эффекта?
- Процесс остановится или продолжит нарастать?
- Какие упражнения мне подходят и нужна ли реабилитация?
- Нужна ли опора при ходьбе и какая именно?
- Можно ли мне водить машину?
- Когда следующий контроль и при каких признаках приходить раньше?
Почему падения опаснее боли
Равновесие удерживается тремя системами: зрением, вестибулярным аппаратом и чувствительностью стоп. Последняя непрерывно докладывает мозгу, где опора и как распределён вес. Полинейропатия отключает именно её.
Пока работает зрение, человек компенсирует потерю и почти не замечает проблемы. Всё меняется, когда зрение выключается или отвлекается: темнота, мытьё головы с закрытыми глазами, поворот головы, взгляд на телефон при ходьбе. Отсюда и характерная деталь — человек с полинейропатией смотрит себе под ноги, потому что вынужден контролировать шаг глазами.
Что усугубляет. Слабость мышц бедра, снижение зрения, головокружение при вставании, снотворные и успокоительные препараты, алкоголь, домашние тапки без задника, скользкая подошва.
Чем это заканчивается. У пожилого человека падение означает перелом шейки бедра или лучевой кости: госпитализация, операция, месяцы восстановления, а нередко и утрата самостоятельности навсегда. По нашей практике заказов эта цепочка — от онемения стоп до перелома — самая частая при этом диагнозе.
Опора: что выбрать и когда
Главная ошибка — откладывать. Опора не ослабляет ноги, а позволяет ходить больше, дальше и безопаснее.
Трость подходит, когда неустойчивость появляется эпизодически: вечером, на улице, при усталости. Настраивается по запястью при свободно опущенной руке, локоть при опоре согнут примерно на 15–20 градусов. Держат её в руке, противоположной более слабой ноге, а при двустороннем поражении — в более сильной руке. Неправильно настроенная трость не помогает: слишком длинная поднимает плечо, слишком короткая заставляет наклоняться.
Ходунки нужны при постоянной неустойчивости или после первого падения: четыре точки опоры вместо двух. Для квартиры удобнее классические, для улицы — на колёсах с сиденьем, чтобы присесть и отдохнуть по дороге. В московских условиях второй вариант выручает особенно: расстояния между остановками большие, а лавочек по пути мало.
Коляска при полинейропатии нужна не вместо ходьбы, а для дальних выходов. По квартире и во дворе человек справляется сам, но поликлиника с очередью, поездка в гости или прогулка в парке уже за пределами запаса сил. Без коляски такие выходы просто перестают случаться — и жизнь сжимается до размеров квартиры.
Лёгкая складная модель, помещается в багажник легковой машины. Берут под конкретные поездки: визит к врачу, прогулка с семьёй, выезд на дачу — а не на постоянной основе.
Пять признаков, что опора уже нужна: вы начали держаться за стены дома; боитесь выходить в гололёд; было падение или почти падение; вы стали реже выходить из дома; близкие говорят, что походка изменилась. Любого одного достаточно.
Быт, в котором не падают
Переделка квартиры занимает один вечер и стоит несопоставимо меньше перелома.
- Убрать коврики в коридоре, ванной и кухне — их край цепляется первым при шаркающей походке.
- Ночник у кровати и по дороге в туалет. Ночной поход в темноте — самый частый сценарий падения.
- Стул в душе и поручень в ванной. Мокрый кафель плюс закрытые глаза при мытье головы — сочетание, которое проверять не стоит.
- Нескользящий коврик внутри ванны, а не только перед ней.
- Опора у входной двери: обуваться сидя, а не стоя на одной ноге.
- Свободные маршруты кровать — туалет — кухня, без проводов, сумок и стопок вещей на полу.
- Нужные предметы на уровне пояса, чтобы не тянуться вверх и не приседать.
- Телефон в кармане днём и у кровати ночью — на случай падения.
Про московскую зиму. С декабря по март наледь и реагенты создают главный риск года для человека, который не чувствует опору. Помогают ботинки с глубоким протектором, съёмные ледоходы, трость с выдвижным шипом и привычка выходить в светлое время по расчищенным маршрутам. В сильный гололёд разумнее вовсе сократить выходы, а нужные поездки делать на машине или такси.
Про транспорт. Высокие ступени автобусов, длинные переходы и эскалаторы в метро, плотный поток людей в час пик. На эскалаторе стоять устойчиво обеими ногами на одной ступени, держась за поручень. При выраженной неустойчивости час пик лучше не планировать вовсе, а в метро пользоваться службой сопровождения маломобильных пассажиров — она работает бесплатно по предварительной заявке.
Стопы: осмотр вместо чувствительности
Когда стопа перестаёт сообщать о повреждении, её роль берут на себя глаза. Ежедневный осмотр — единственный способ узнать о ранке до того, как она станет проблемой.
- Осматривать обе стопы каждый вечер, включая подошву и между пальцами; подошву — в зеркало на полу или с помощью близкого.
- Мыть тёплой водой, проверяя температуру локтем, вытирать насухо, особенно между пальцами.
- Крем с мочевиной на подошву и тыл — но никогда между пальцами.
- Ногти стричь прямо, не срезая уголки; мозоли самостоятельно не срезать.
- Перед каждым выходом проверять обувь рукой изнутри: камешек и загнувшуюся стельку вы не почувствуете.
- Новую обувь разнашивать по часу с осмотром кожи после каждого раза.
- Носки светлые и бесшовные, меняются ежедневно: на светлом сразу заметно пятно от раны.
- Не ходить босиком нигде — ни дома, ни на даче, ни на пляже.
Обувь. Широкий мыс, жёсткий задник, нескользящая подошва, фиксация шнурками или липучками. При деформации стопы или перенесённых язвах нужны индивидуальные стельки по слепку, а не аптечные наугад.
Педикюр. Обычный салонный при выраженной полинейропатии не подходит: распаривание и режущий инструмент создают микротравмы, которых человек не почувствует. Нужен медицинский педикюр у подолога.
Ноги мёрзнут и немеют, и человек греет их у батареи, кладёт грелку, парит в горячей воде. Температуру стопа не чувствует, и ожог обнаруживается утром в виде пузыря. Заживает он плохо, а при диабете становится началом язвы. Грейте ноги шерстяными носками, воду проверяйте локтем или термометром.
Упражнения: что тренируют на самом деле
Вернуть чувствительность упражнениями нельзя. Но можно натренировать то, что её заменяет: силу мышц и навык удержания равновесия. Именно это снижает риск падений.
Равновесие. Стойка у опоры на двух ногах, затем на одной, затем с поворотом головы, затем с закрытыми глазами — обязательно рядом с надёжной опорой. Ходьба приставным шагом вдоль стены. Перенос веса с ноги на ногу. Несколько минут ежедневно; регулярность важнее продолжительности.
Сила бедра и голени. Вставание со стула без помощи рук, подъёмы на носки и на пятки у опоры, подъёмы прямой ноги сидя, лестница. Сила бедра — то, что удерживает человека в момент оступания, когда стопа уже не даёт обратной связи.
Стопа и кисть. Круговые движения стопой, сгибание пальцев, катание мячика подошвой. Для рук — перебирание мелких предметов, лепка, сжимание мягкого мяча.
Ходьба. Лучшее из всех упражнений: ежедневно, в удобной обуви, по знакомому маршруту, с опорой при необходимости, с постепенным наращиванием дистанции.
Простой способ измерить прогресс. Раз в месяц считайте, сколько раз за полминуты вы встаёте со стула и садитесь обратно без помощи рук. Этот показатель растёт от занятий даже тогда, когда онемение остаётся прежним, — и именно он отражает риск падения.
Кисти, вегетативные симптомы и то, о чём молчат
Когда затронуты руки. Из рук выпадают мелкие предметы, трудно застегнуть пуговицу, вдеть нитку, открыть банку. Человек не чувствует силу захвата и либо роняет, либо сжимает слишком сильно. Помогают утолщённые ручки на приборах, одежда на липучках и молниях, обувь без шнурков, открывалки с рычагом, кружки с двумя ручками. Отдельная осторожность с горячим на кухне: прихватки вместо полотенца, чайник с автоотключением.
Падение давления при вставании. Темнеет в глазах, кружится голова, иногда доходит до обморока. Вставать нужно в два этапа: сначала сесть на край кровати и посидеть полминуты. Помогают достаточное питьё, компрессионный трикотаж по согласованию с врачом и пересмотр доз препаратов от давления. В сочетании с неустойчивостью это прямой путь к падению, поэтому пункт важный.
Сухость кожи стоп с трещинами — следствие нарушенного потоотделения. Трещины это входные ворота для инфекции, поэтому крем здесь лечебное средство, а не косметика.
Пищеварение и мочевой пузырь. Тяжесть после еды, тошнота, чередование запоров и поносов; при диабете это дополнительно сбивает подбор доз инсулина. Потеря чувства наполнения пузыря ведёт к повторяющимся инфекциям.
Сердце. Учащённый пульс в покое и отсутствие обычного ускорения при нагрузке. Важная деталь: при вегетативной форме инфаркт может протекать без типичной боли, поэтому одышку, слабость и потливость нельзя списывать на усталость.
Обо всём этом стоит рассказывать неврологу, даже если кажется, что это «не по теме»: вегетативные нарушения меняют и подбор препаратов, и тактику наблюдения.
Диабетическая форма: отдельный разговор
Самая частая причина, и одновременно та, где у человека больше всего рычагов влияния.
Что определяет прогноз. Не стаж диабета, а качество компенсации. Гликированный гемоглобин в целевом диапазоне останавливает прогрессирование, высокий — гарантирует продолжение. Дополнительно ухудшают течение курение, высокое давление, повышенный холестерин и лишний вес.
Главное следствие — диабетическая стопа. Человек не чувствует натирания, пореза, камешка в ботинке, ожога от грелки. Мелкое повреждение превращается в язву, язва — в глубокую рану, дальше возможен остеомиелит. Практически каждая ампутация при диабете начинается с травмы, которую не заметили. Поэтому ежедневный осмотр стоп здесь не гигиена, а профилактика ампутации.
Что делать конкретно. Целевой сахар вместе с эндокринологом. Осмотр в кабинете диабетической стопы не реже раза в год, а при сниженной чувствительности чаще. Ежедневный осмотр стоп дома. Правильная обувь и, при деформации, индивидуальные стельки. Никакого самостоятельного срезания мозолей и обычного салонного педикюра. Любая новая ранка — к врачу, а не лечение дома.
Если жжение в стопах со временем стихло само по себе, без лечения и без изменения сахара, это может означать не улучшение, а дальнейшую гибель тонких волокон: болеть стало нечем. Стопа становится «спокойной», но полностью нечувствительной, и риск незамеченной травмы возрастает. Исчезновение боли стоит обсудить с врачом, а не праздновать.
Алкогольная форма
Вторая по частоте, и с ней связано главное заблуждение — что её можно лечить капельницами, не отказываясь от алкоголя.
Механизмов два: прямое токсическое действие на нервную ткань и дефицит витамина B1 из-за нарушенного питания и всасывания. Поэтому лечение двойное — отказ плюс восполнение дефицитов.
Картина. Сильные жгучие боли в стопах и голенях, болезненность икроножных мышц при сдавливании, судороги, заметное похудение мышц голени, часто вегетативные нарушения и поражение печени.
Прогноз при отказе хороший — и это важно сказать прямо: восстановление реально, улучшение наступает в течение месяцев. Продолжение употребления обесценивает любое другое лечение.
Тяжёлый дефицит B1 затрагивает и центральную нервную систему: нарушения памяти, спутанность, глазодвигательные расстройства. Это неотложное состояние, требующее введения витамина в стационаре.
Прогноз: что говорить честно
Причина устранена рано — процесс останавливается, часть функции возвращается. Медленно: волокно отрастает примерно на миллиметр в сутки, путь от колена до стопы занимает около года.
Причина продолжает работать — повреждение продолжается, и симптоматическое лечение этого не изменит.
Аутоиммунные формы при своевременном лечении отвечают хорошо, иногда почти полностью. Ради этого их и важно не пропустить.
Наследственные прогрессируют медленно и не излечиваются, но правильная ортопедия и упражнения годами сохраняют самостоятельность.
Чего ждать не стоит. Полного возвращения чувствительности при давнем поражении: погибшие волокна не восстанавливаются, часть онемения останется. Но устойчивость зависит не столько от чувствительности, сколько от силы мышц и организации быта — а это управляемые вещи.
Хорошая новость про боль. Она нередко ослабевает со временем. Люди, у которых первый год был мучительным, через два-три года часто описывают состояние как «онемение, которое не мешает».
Шесть частых ошибок
Ждать, пока пройдёт само. Между первым онемением и приёмом у невролога обычно проходит больше года. За это время часть волокон гибнет безвозвратно.
Лечить симптом, не найдя причину. Капельницы дважды в год без анализа на B12 и гликированный гемоглобин — распространённая, но пустая схема.
Глушить боль противовоспалительными. Они почти не действуют на невропатическую боль, зато при длительном приёме бьют по желудку и почкам.
Греть ноги. Грелки, батареи и горячие ванночки при сниженной чувствительности заканчиваются ожогами.
Отказываться от трости из соображений внешнего вида — и ходить, держась за стены, пока не случится перелом.
Бросать упражнения. Их эффект накопительный и не виден за неделю, поэтому их и бросают — теряя единственное, что реально снижает риск падений.
С чем это путают
Грыжа диска. Боль и онемение односторонние, идут полосой по ноге от поясницы, усиливаются при наклоне и кашле. Полинейропатия симметрична и начинается со стоп.
Сужение позвоночного канала. Слабость и онемение появляются при ходьбе и проходят, если сесть или наклониться вперёд. Характерная деталь: человек долго едет на велосипеде, но не может пройти двести метров.
Нарушение кровотока в ногах. Боль в икрах возникает на определённой дистанции и проходит через пару минут стоя, стопы холодные, пульс на них ослаблен. При полинейропатии боль не зависит от дистанции и часто беспокоит в покое, ночью.
Синдром беспокойных ног. Вечернее желание двигать ногами, и движение приносит облегчение. При полинейропатии движение не помогает.
Туннельный синдром запястья. Ночное онемение кисти при сдавлении отдельного нерва — локальная проблема, страдают конкретные пальцы, а не кисть целиком.
Подошвенный фасциит. Боль связана с нагрузкой и максимальна при первых шагах утром, потери чувствительности не бывает.
Работа, вождение, документы
Работа. Сидячая обычно сохраняется полностью. Сложности возникают при работе на ногах, на высоте, с движущимися механизмами, в холоде и там, где нужна мелкая моторика при поражении кистей. Если причиной стал производственный фактор — растворители, тяжёлые металлы, — нужен профпатолог.
Вождение. При сниженной чувствительности стоп человек хуже дозирует усилие на педалях и медленнее переносит ногу с газа на тормоз, часто этого не замечая. Если есть онемение, слабость в ногах или вы ловили себя на «промахах» мимо педали — обсудите вождение с неврологом. Решением бывает автомобиль с автоматической коробкой, ручное управление или отказ от руля.
Инвалидность. Устанавливается не по диагнозу, а по степени нарушения передвижения, самообслуживания и трудоспособности. При выраженной слабости, стойкой боли и потере устойчивости направление на медико-социальную экспертизу оправдано. Понадобятся история наблюдения, результаты электронейромиографии и данные о проведённом лечении.
Технические средства реабилитации. При установленной инвалидности часть средств передвижения положена по индивидуальной программе реабилитации. Процесс их получения занимает время, и на этот период оборудование обычно берут в аренду — чтобы не ждать без опоры.
Дача, поездки, сезон
Дача. Сезонное место повышенного риска: хождение босиком, работа в земле без перчаток, старая садовая обувь, занозы и порезы, которых человек не чувствует, удалённость от помощи. Правила: закрытая обувь всегда, включая путь до туалета; перчатки при любой работе; вечерний осмотр стоп и рук; аптечка со стерильными салфетками и антисептиком; ровные дорожки и освещение до калитки.
Пляж. Горячий песок вызывает ожоги подошв при отсутствии температурной чувствительности — только обувь с закрытым носом. Камни и ракушки на дне тоже не ощущаются, поэтому обувь нужна и в воде.
Дорога. В самолёте и поезде вставать и разминать ноги каждый час: неподвижность усиливает отёк и повышает риск тромбоза. Обувь в дорогу — разношенная. Лекарства в ручной клади с запасом и с выпиской, если препараты рецептурные.
Новая обувь в отпуске — классический сценарий незаживающей раны: натёр, не почувствовал, обнаружил уже с содранной кожей. Отпуск не время для новой пары.
Что можно сделать сегодня
- Сдать три анализа, если их не было: гликированный гемоглобин, витамин B12, тиреотропный гормон.
- Составить список всех препаратов и добавок с дозами и показать врачу.
- Полностью исключить алкоголь.
- Убрать коврики и поставить ночники по пути в туалет.
- Начать вечерний осмотр стоп.
- Проверить обувь: широкий мыс, жёсткий задник, нескользящая подошва.
- Начать вставать со стула без помощи рук — по десять раз дважды в день.
- Записаться к неврологу, а при диабете и к эндокринологу.
Три истории с разбором
Два года на «усталость ног». Мужчина пятидесяти четырёх лет два года списывал ощущение носков на босых ногах и вечернее жжение на работу стоя. К неврологу попал, когда начал спотыкаться о порог. Анализы выявили не диагностированный ранее диабет второго типа с высоким гликированным гемоглобином. После компенсации сахара жжение за полгода ослабло, онемение осталось. Развилка была двумя годами раньше и стоила бы одного анализа крови.
Витамин, который не проверяли. Женщина шестидесяти семи лет много лет принимала метформин и препараты, снижающие кислотность желудка. Появились онемение стоп, слабость, неустойчивость; лечили сосудистыми капельницами. При смене врача обнаружен выраженный дефицит витамина B12. После восполнения устойчивость заметно улучшилась за несколько месяцев. Развилка — момент назначения этих препаратов: при длительном приёме контроль B12 оправдан.
Поручень, от которого отказались. Женщина семидесяти двух лет с диабетической полинейропатией не хотела «превращать ванную в больницу». Поскользнулась, когда мыла голову с закрытыми глазами, перелом лучевой кости, три месяца восстановления. После этого появились поручень, стул для душа и ночники, начались занятия на равновесие; падений больше не было. Развилка очевидна и стоила бы нескольких тысяч рублей.
Если вы ухаживаете за близким
Воспринимайте жалобы всерьёз. «Ноги горят», «как иголки», «как чужие» — это описание невропатической боли, а не возрастное ворчание.
Возьмите на себя осмотр стоп. Пожилому человеку трудно нагнуться и разглядеть подошву, а повреждения появляются именно там. Минута в день при вечернем переодевании.
Пройдите квартиру глазами человека, который не чувствует пол. Коврики, провода, пороги, свет, ванная. Сделайте это сами: возражения обычно снимаются после первой ночи с ночником.
Не забирайте самостоятельность. Если человек ходит с тростью — пусть ходит. Гиперопека, при которой его перестают отпускать одного, ослабляет быстрее самой болезни.
Помогите с логистикой. Записи к врачам, календарь препаратов, контроль сахара, дневник боли по десятибалльной шкале. При подборе противоболевой терапии такой дневник ускоряет подбор дозы лучше любых рассказов по памяти.
Следите за настроением. Хроническая боль и страх упасть ведут к самоизоляции: человек перестаёт выходить, круг общения сужается. Здесь и выручает коляска для дальних выходов — она возвращает возможность бывать там, где раньше.
Что мы видим со своей стороны
Мы не лечим — привозим оборудование. Но по этому диагнозу в Москве накопились наблюдения.
Звонят обычно после падения. Самый частый заказ по теме полинейропатии — не трость, а ходунки и коляска после перелома шейки бедра у человека с давним онемением стоп. Если бы опору подобрали на полгода раньше, значительной части этих заказов просто не было бы.
Трость почти всегда настроена неправильно. Люди берут ту, что осталась дома или досталась от родственников, и ходят с ней годами. Слишком длинная поднимает плечо, слишком короткая заставляет наклоняться — устойчивость от такой опоры не растёт. Настройка занимает минуту, мы делаем её при доставке.
Ходунки на колёсах с сиденьем недооценены. Их считают признаком тяжёлого состояния, а это самое практичное решение для города: идёшь, опираешься, устал — сел прямо на них и отдохнул. После них многие снова начинают выходить дальше своего двора.
Коляску берут не насовсем. Типичный сценарий — под конкретные события: визит в поликлинику, поездка к родственникам, прогулка в парке, выезд на дачу. Оформлять надолго необязательно.
Зимой заказов больше. Почти все связаны с падениями на льду. Ледоходы на обувь и трость с шипом — самые дешёвые вещи, предотвращающие самые дорогие последствия.
Возврат раньше срока — нормально. Стало лучше, оборудование не нужно — забираем.
Памятка
- Каждый вечер осматриваю обе стопы, включая подошву и между пальцами.
- Воду проверяю локтем, ноги не грею ни грелкой, ни батареей.
- Перед выходом проверяю обувь рукой изнутри.
- Дома не хожу босиком и не ношу тапки без задника.
- Ночью включаю свет, встаю с постели в два этапа.
- Опору беру не «когда совсем плохо», а при первых признаках неустойчивости.
- Упражнения на равновесие и вставание со стула — ежедневно.
- Алкоголь исключён, сахар под контролем, препараты по схеме.
- Раз в месяц отмечаю, сколько раз встаю со стула за полминуты.
- Новая ранка на стопе, незаживающая мозоль, изменение цвета кожи — к врачу сразу.
- Резкое нарастание слабости за дни — скорая, а не запись на приём.
Частые вопросы
Это лечится или уже навсегда?
Зависит от того, найдена ли причина и удалось ли её устранить. При компенсации диабета, отказе от алкоголя, восполнении витамина B12 или отмене виновного препарата процесс останавливается, и часть функции возвращается. Идёт это медленно: нервное волокно отрастает примерно на миллиметр в сутки, путь от колена до стопы занимает около года. Полностью погибшие волокна не восстанавливаются, поэтому часть онемения обычно остаётся — но устойчивость и качество жизни вернуть можно почти всегда.
Какие анализы сдать в первую очередь?
Три анализа закрывают самые частые излечимые причины: гликированный гемоглобин (диабет), витамин B12 и тиреотропный гормон (щитовидная железа). К ним добавляют креатинин с мочевиной для оценки почек, общий и биохимический анализ крови, СОЭ и белковые фракции. Этот набор делается по полису и стоит сдать до начала любых курсов лечения — иначе можно годами лечить симптом, не зная причины.
Почему жжение усиливается ночью?
Днём мозг занят потоком внешних сигналов, и болевые импульсы от повреждённых волокон теряются в общем шуме; вечером они выходят на первый план. Дополнительно играет роль тепло: под одеялом стопы согреваются, а повреждённые тонкие волокна, отвечающие за температуру и боль, реагируют на тепло усилением жжения. Помогают прохлада в спальне, лёгкое одеяло и каркас, приподнимающий его над стопами.
Почему обычные обезболивающие не помогают?
Потому что боль при полинейропатии возникает не от воспаления, а от неправильной работы самих повреждённых волокон. Противовоспалительные препараты на неё почти не действуют, зато при длительном приёме вредят желудку и почкам. Для невропатической боли применяют другие группы — определённые противоэпилептические средства и некоторые антидепрессанты в специальных дозировках. Дозу наращивают постепенно, эффект оценивают через недели, и иногда требуется смена препарата.
Можно ли греть ноги, если они мёрзнут?
Нет. Это самая частая причина серьёзных бытовых травм при этом диагнозе: стопа не чувствует температуру, и ожог от грелки, батареи или горячей ванночки обнаруживается уже в виде пузыря. Заживает он плохо, а при диабете становится началом язвы. Грейте ноги шерстяными носками без тугой резинки, а воду для мытья проверяйте локтем или термометром.
Нужна ли электронейромиография?
В большинстве случаев да. Она показывает, что именно повреждено — оболочка волокна или его сердцевина, — а от этого зависят направление поиска причины, прогноз и тактика. Особенно важна при быстром развитии симптомов, асимметричной картине и подозрении на аутоиммунную форму, которая хорошо поддаётся лечению. Процедура неприятная, но терпимая, занимает около получаса.
Может ли виноватым быть лекарство?
Да, и проверять это нужно всегда. Полинейропатию вызывают некоторые противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков, отдельные средства от туберкулёза и аритмии. Кроме того, длительный приём метформина и препаратов, снижающих кислотность желудка, ведёт к дефициту витамина B12 — то есть действует опосредованно. Отдельно стоит упомянуть бесконтрольный приём высоких доз витамина B6: его избыток сам повреждает нервы. Полный список принимаемого, включая добавки, нужно показать врачу.
Когда пора брать трость, а когда ходунки?
Трость — при эпизодической неустойчивости: вечером, на улице, при усталости. Ходунки — при постоянной неустойчивости или после первого падения, они дают четыре точки опоры. Признаки, что опора уже нужна: вы держитесь за стены дома, боитесь гололёда, было падение или почти падение, стали реже выходить. Трость держат в руке, противоположной более слабой ноге, и настраивают по запястью при свободно опущенной руке — неправильная высота сводит пользу к нулю.
Зачем коляска человеку, который ходит?
Она нужна не вместо ходьбы, а для дальних выходов. По квартире и во дворе человек справляется сам, но поликлиника с очередью, поездка к родственникам или прогулка в парке уже превышают его запас сил и повышают риск падения от усталости. Без коляски такие выходы просто исчезают из жизни. Многие берут её под конкретные события на несколько дней, а не на постоянной основе.
Дают ли инвалидность?
Не по диагнозу, а по степени нарушения функций: передвижения, самообслуживания, способности работать. При выраженной слабости, стойком болевом синдроме и потере устойчивости направление на медико-социальную экспертизу оправдано. Понадобятся документально подтверждённая история наблюдения, результаты электронейромиографии и сведения о проведённом лечении и его результатах. При установленной инвалидности часть средств передвижения положена по индивидуальной программе реабилитации, но получение занимает время.
Помогают ли массаж, физиопроцедуры, иглоукалывание?
Как вспомогательные средства для облегчения самочувствия — иногда да. Как способ восстановить нервы — нет. Ни одна процедура не заменяет устранения причины и работы над силой и равновесием, а именно они определяют исход. Отдельная осторожность нужна с тепловыми процедурами на стопы при сниженной чувствительности: здесь легко получить ожог, поэтому их назначение обязательно обсуждают с врачом.
